※ 본인부담 치료비 3만원 이하시
· 진료비 및 약제비 계산서영수증 (통원 일자별)
※ 본인부담 치료비 3만원 초가 ~ 10만원이하
· 진료비 및 약제비 계산서 영수증 (통원 일자별)
· 질병분류기호 기재 처방전(무료)

※ 본인부담 치료비 10만원초과
· 처방전(무료발급)/진료챠트/소견서/진료확인서/진단서 중 택1(단, 진단명 또는 질병분류기호기재)
· 진료비 및 약제비 계산서영수증 (통원 일자별)

※ 추가증빙서류
· 진료비세부내역서 : 통원의료비 항목 중 비급여
'선택진료비 외' 항목의 합계금액이 5만원 이상인 경우 / 2017년 4월 이후 판매상품의 경우 금액 구분없이 필수
· 검사결과지 : 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사를 한 경우
· 10만원 이하 청구건이라도 보험금 지급 제외 대상이많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사 필시 별도의 추가 증빙서류 제출이필요할 수 있음